Patient Intake — Ministry of AYUSH & ABDM

मरीज़ की बुनियादी जानकारी

कृपया अपना व्यक्तिगत विवरण और संपर्क जानकारी सत्यापित करें।

पूरा नाम *

उम्र (वर्ष) *

लिंग *

Male / पुरुष / পুরুষ Female / महिला / মহিলা Other

मोबाइल नंबर *

आपातकालीन संपर्क नंबर

Aadhaar Number (UIDAI - 12 digits)

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Ayushman / ABHA ID (14 digits)

Ayushman Scheme Category / Coverage

मुख्य समस्या / लक्षण

आज अस्पताल आने का आपका मुख्य कारण क्या है?

Select Primary Symptoms (Tap all that apply):

छाती / दिल / सांस

छाती में दर्द या दबाव Urgent

सांस लेने में कठिनाई

धड़कन तेज होना

बुखार / संक्रमण / कंपकंपी

तेज बुखार (101°F से अधिक)

लगातार खांसी और जुकाम

कंपकंपी या रात में पसीना

पेट / पाचन समस्या

पेट में दर्द या ऐंठन

उल्टी या जी मिचलाना

दस्त / पेचिश

सिरदर्द / तंत्रिका संबंधी

गंभीर सिरदर्द या माइग्रेन

चक्कर आना या बेहोशी

अचानक कमजोरी या लड़खड़ाहट Urgent

जोड़ों / हड्डियों में दर्द / चोट

जोड़ों या घुटनों में दर्द

कमर या रीढ़ की हड्डी में दर्द

मोच, फ्रैक्चर या सूजन

How long have you had these symptoms?

आज (24 घंटे से कम)

1 से 3 दिन

1 से 2 सप्ताह

1 महीने से अधिक

Describe in your own words (or use Hold to Speak):

वर्तमान बीमारी का विवरण

लक्षण कैसे शुरू हुए और उनकी तीव्रता क्या है, इसके बारे में बताएं।

लक्षणों की शुरुआत कैसे हुई?

अचानक (एकदम से शुरू हुआ)

धीरे-धीरे (समय के साथ बढ़ा)

क्या स्थिति बढ़ रही है या स्थिर है?

समय के साथ बढ़ रही है

स्थिर है

आती-जाती रहती है

Pain / Discomfort Severity Level: 5 / 10

😊 1 (Mild)😐 5 (Moderate)😫 8 (Severe)🚨 10 (Unbearable)

पिछला मेडिकल इतिहास

क्या आपको पहले से कोई पुरानी बीमारी या पिछली सर्जरी हुई है?

हाई ब्लड प्रेशर (उच्च रक्तचाप)

मधुमेह (डायबिटीज / शुगर)

अस्थमा / दमा / सांस की बीमारी

दिल की बीमारी / पुराना हार्ट अटैक

किडनी की बीमारी

थायराइड की समस्या

पिछली सर्जरी या अस्पताल में भर्ती

एलर्जी (दवाएं / खाद्य पदार्थ)

क्या आपको किसी दवा या भोजन से एलर्जी है?

Essential Safety Information: Knowing drug allergies prevents dangerous prescription reactions.

कोई ज्ञात एलर्जी नहीं है

पेनिसिलिन या एंटीबायोटिक एलर्जी

दर्द निवारक दवाओं से एलर्जी

भोजन से एलर्जी

अन्य एलर्जी

वर्तमान में चल रही दवाएं

क्या आप वर्तमान में कोई एलोपैथिक, आयुर्वेदिक या अन्य दवाएं ले रहे हैं?

मैं वर्तमान में कोई दवा नहीं ले रहा हूँ

ब्लड प्रेशर या शुगर की नियमित दवाएं

खून पतला करने की दवा / दिल की दवा

आयुर्वेदिक / होम्योपैथिक उपचार

पारिवारिक स्वास्थ्य इतिहास

क्या आपके परिवार (माता-पिता, भाई-बहन) में किसी को बड़ी बीमारी है?

दिल की बीमारी या स्ट्रोक

मधुमेह (डायबिटीज)

हाई ब्लड प्रेशर

कैंसर

कोई नहीं / जानकारी नहीं

व्यक्तिगत और जीवनशैली की आदतें

अपनी जीवनशैली से जुड़ी आदतें चुनें (वैकल्पिक)।

तंबाकू / बीड़ी / सिगरेट का सेवन

शराब का सेवन

शाकाहारी भोजन

मांसाहारी भोजन

Have prior paper prescriptions or lab reports?

You can upload photos of your old records before meeting the doctor.

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